Formulaire d'inscription aux Formations 2011 / 2012

Bulletin à remplir et à envoyer deux mois avant le début de la formation

* Les champs suivis d'un astérisque (*) doivent être obligatoirement remplis.

Titre de la formation retenue : *

Dates : *

Lieu : *

Vos nom et prénom : *

Fonctions exercées :

Votre mail : *

Votre téléphone : *

Votre adresse : *

Code postal / Ville *

Votre situation professionnelle : *

Salarié
Intermittent
Fonctionnaire ou agent public
Libéral
Demandeur d'emploi
Autre

Financement de la formation : *

Prise en charge individuelle.
Dossier de demande de prise en charge déposé : auprès de votre entreprise
Dossier de demande de prise en charge déposé : auprès de l’AFDAS de votre région
Dossier de demande de prise en charge déposé : auprès de votre collectivité
Dossier de demande de prise en charge déposé : auprès de votre agence Pôle emploi
Dossier de demande de prise en charge déposé : auprès d’un organisme de financement , et dans ce cas :

Lequel ?

Adresse, nom du correspondant, téléphone :

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